告知承诺书参考范本
（以2019年证明事项告知承诺制试点事项中的“申请供养亲属抚恤金”为例）
一、基本信息
（一）申请办事事项名称
申请供养亲属抚恤金。
（二）申请人
姓名： 联系方式:
证件类型: 证件编号:
二、告知内容
（一）证明事项名称
依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明材料。
（二）设定证明的依据
《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号)。
（三）证明的内容
申请人依靠工亡职工生前提供主要生活来源。
（四）承诺的方式
采用书面或电子承诺方式。由申请人本人承诺，如代为承诺，应提供代为承诺委托书。
（五）核查及不实承诺的责任
本机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
（六）承诺书是否公开及公开的形式、范围、时限等
三、申请人承诺
申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓。在此向（办理机构名称）郑重承诺，所填报的信息和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关法律责任，并愿意接受办理机构的核查。
申请人签名:
承诺日期：*年*月*日
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苏公网安备32128202000920号
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