告知承诺书参考范本

（以2019年证明事项告知承诺制试点事项中的“申请供养亲属抚恤金”为例）

   一、基本信息

（一）申请办事事项名称

申请供养亲属抚恤金。

（二）申请人

姓名：          联系方式:              

证件类型:       证件编号:                  

二、告知内容

（一）证明事项名称

依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明材料。

（二）设定证明的依据

   《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号)。

（三）证明的内容

申请人依靠工亡职工生前提供主要生活来源。

（四）承诺的方式

采用书面或电子承诺方式。由申请人本人承诺，如代为承诺，应提供代为承诺委托书。

（五）核查及不实承诺的责任

本机构将综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

（六）承诺书是否公开及公开的形式、范围、时限等

三、申请人承诺

申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓。在此向（办理机构名称）郑重承诺，所填报的信息和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关法律责任，并愿意接受办理机构的核查。

                           申请人签名:  

                        承诺日期：*年*月*日