
引发误操作事故的条件
执行防误组织措施与专业规范存在不足
防误组织措施与专业规范是由一定的组织形式和一系列的规章制度组成的,是防止误操作最重要的一道屏障,其作用原理是使操作人员在相关规范的制约和导向下保持正确的操作行为,从而消除危险因素和防止误操作事故的发生。但由于这一机制唯一的作用对象是人,因而其效能与作用带有很大的不确定性。
(1)操作人员在执行、遵守有关规章制度时往往掺有自己对这些规章制度的主观认知成分,而这种主观认知因各人不同的经历、经验、技术水平和思想素质等因素而异。表现在执章守制的重视程度、认真程度和严肃性、持久性上的明显差异。例如,有过事故经历的人执章就特别认真;刚参加工作的人因不谙深浅而表现出特有的谨慎;而一些自认为经验丰富技术老到的人则往往表现出不应有的懈怠。即使是同一个人,在不同时间、场合、条件下,在不同的心境、情绪、疲劳程度下执章的认真程度也难免有所不同。
(2)规章制度相对于消除误操作危险因素的实际需要来说往往具有很大的冗余度,即误操作危险因素是按一个很小的概率出现的,而相应的规章制度则必须事事处处予以遵守。绝大多数情况下,这些规章制度并不能明确地体现它的效能和作用。久而久之就可能给人以错觉,或者错误认识,诱发侥幸心理,从而使执章的认真程度大打折扣。
(3)某些规章制度具有一定的局限性。即它只能对一个作业过程(如倒闸操作)做程序的、形式的规范和约定,而难以对这个作业过程所有步骤或环节的效果与质量进行控制。如操作票制度规定运行人员写票后必须进行审票,却难以保证审票人就一定能审出问题来。
(4)目前用以防止误操作的各项规章制度还远未达到疏而不漏和尽善尽美的程度。如操作任务或操作票的誊抄(实践证明,这种誊抄是极易产生错漏的);操作中断或间断的处理;验收或试验操作等至今均无严格的规范可循。这无疑将成为误操作事故得以发生的隐患。
由于以上因素的存在,以规章制度为核心的组织措施与专业规范的作用效果是不稳定的。
