事故因果连锁理论（海因里希事故因果连锁理论）

　　1.海因里希事故因果连锁理论，是把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

　　海因里希，1931年第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故各种原因因素间及与伤害间的关系，认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害在某瞬间突然发生，却是一系列原因事件相继发生的结果。

　　（1）伤害事故连锁构成

　　1）人员伤亡的发生是事故的结果。

　　2）事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态。

　　3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

　　4）人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。

　　（2）海因里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素：

　　1）遗传及社会环境

　　2）人的缺点

　　3）人的不安全行为或物的不安全状态

　　4）事故

　　5）伤害

　　海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故的因果连锁关系。在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余几枚骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

　　该理论的核心就是，认为企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。但是，海因里希事故因果连锁理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，表现出时代的局限性。

　　2.现代因果连锁理论的提出

　　与早期的事故频繁倾向、海因里希因果连锁等理论强调人的性格、遗传特征等不同，“二战”后，人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。

　　博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代因果连锁理论：安全管理控制是损失控制，包括对人的不安全行为的控制和物的不安全状态的控制。它是安全管理的核心。

　　1）管理失误---2）个人原因（工作条件）---3）不安全行为（不安全状态）---4）事故----5）伤亡。

　　主要观点包括以下五个方面：

　　（1）控制不足----管理

　　事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

　　大多数工厂企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济，也不现实。只有通过提高安全管理工作水平，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。

　　在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。

　　管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。

　　（2）基本原因----起源论

　　为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。只有找出这些基本原因，才能有效地预防事故的发生。

　　所谓起源论，强调找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效控制。

　　（3）直接原因----征兆

　　不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是基本原因的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。

　　另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。

　　（4）事故-----接触

　　从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致肉体损伤和死亡、财产损失的不希望的事件。

　　从能量的观点看，事故就是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常活动的物质的接触。

　　于是防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。

　　（5）受伤---损坏----损失

　　博德的模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

　　在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。如对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修，以及平日对人员进行应急训练等。

　　阈值的概念：一个领域或一个系统的界限称为阈，其数值称为阈值。在各门学科领域中均有阈值。简单理解就是危险能量的边界限数值。

　　现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作。实际上，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

　　当然，作为基础原因因素的解决，已经超出了企业安全工作，甚至安全学科的研究范围。但是，充分认识这些原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段、改善间接原因因素，达到预防伤害事故的目的，却是非常重要的。