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补办理由

□遗失□损毁□其它 __________

委托

意见

本人委托代理人          （姓名）：代办证书补办相关事宜。

申请人（本人）签字：        代理人签字：

诚信声明

本人声明：

以上内容真实无误，否则本人愿意承担一切法律责任。

申请人（本人）签字：

年    月    日

地方实施

机构意见

地方实施机构：（公章）

经办人签字：

年    月    日