关于珠海市“6 .16”特大火灾和厂房倒塌事故调查情况的报告

    劳动部：
    我省珠海市前山裕新织染厂于今年6月16日发生特大火灾和厂房倒塌事故。根据国务院〔1989〕34号令有关事故调查程序的规定，省政府组织了联合调查组于7月1日至18日对事故进行了调查，并写出《关于珠海市前山裕新织染厂“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故的调查报告》。我们同意这个调查报告，特予上报。如有不当，请指示。

    广东省人民政府
    一九九四年九月二十日

    省人民政府：
    1994年6月16日，珠海市前山裕新织染厂（中外合作企业）发生一起特大火灾和厂房倒塌事故。根据国务院和省政府有关领导的指示，省政府组织由副秘书长吴锡源带领的调查组（办公厅、劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会以及珠海市有关领导和部门派员参加），于7月1日至18日对该事故进行了调查，基本查明了事故的原因和责任，并与珠海市有关领导和部门一起总结教训，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：

    一、事故概况

    6月16日下午，珠海市天安消防工程安装公司6名工人在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统，使用冲击钻钻孔装角码。16时30分，在移动钻孔位置用手拉夹在棉堆缝中的电源线时，造成电线短路，棉堆缝突然冒烟起火，在场的工人由于不会使用灭火器，致使火势迅速蔓延。在二至六搂上班的织染厂工人，见到有烟上搂，即自动跑出厂房。

    16时45分，拱北消防中队接报后，立即出动消防车4台，消防队员16名，10分钟后赶到火场灭火。市消防局先后调集4个消防中队24台消防车参加灭火。16日19时至17日凌晨1时，省消防局又先后调集了中山、佛山、广州市的消防支队28台消防车、222名消防人员到场灭火。省公安厅和珠海市委、市政府以及香洲区、前山镇的有关领导也迅速赶赴现场指挥扑救。由于棉花燃烧速度快，风大火猛，厂区无消防栓，消防车要到3公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，17日凌晨3时，大火基本扑灭。

    17日凌晨3时30分以后，中山、佛山、广州市消防支队相继撤离，珠海市留下一个中队40多人、4台消防车继续扑灭余火。由于紧扎的棉包在明火扑灭后仍在阴燃，为有效地消灭火种，火场指挥部先后调来七、八台挖掘机和推土机进入厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应火场指挥员的要求，厂方先后两次共派出50多名工人到三楼协助消防人员清理火种。13时左右，厂方又自动组织约400多名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉包。14时l0分，A厂房西半部突然发生倒塌，造成大量人员伤亡。

    这次火灾和倒塌事故，死亡93人（工人90人、香港员工2人、消防队员1人；男64人，女29人），受伤住院156人（其中重伤48人），毁坏厂房18135平方米及原材料、设备等，直接经济损失9515万元。

    厂房倒塌后，珠海市立即成立了现场抢救指挥部，动员公安、武警、驻军及有关部门16000多人和大批车辆、机械参加抢救工作，千方百计抢救被埋在废墟中的人员和遗体，先后抢救出6位工人。为清除隐患，于20日17时21分，用定向爆破法，将东半部危楼炸毁。6月19日，成立了善后工作领导小组，本着对死难者和伤残人员不推向社会、不推回内地、不推给伤亡人员家属的原则，动员全市各有关部门大力做好死难者家属和伤残人员的抚恤及安置工作。目前，死者尸体已全部辩认和火化，死者家属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院住院的伤者继续得到良好的治疗和护理。

    事故发生后，党中央、国务院，省委、省政府领导非常重视，许多领导及时到珠海了解事故情况，并到医院慰问伤者。

    二、事故原因分析

    （一）起火原因
    火灾现场由于厂房倒塌和经过清理之后，起火原因无法从技术上鉴定，主要是通过调查知情人、查阅有关资料和反复研究分析认定的。
    珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产生短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因（见附件一）。

    （二）火灾扩大的原因
    香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂房提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

    （三）厂房倒塌的原因
    裕新厂A厂房是土建验收合格的六层框架结构建筑物；大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌（见附件二）。

    （四）人员伤亡的原因
    扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因（见附件三）。
    综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。

    三、事故责任及处理意见

    （一）前山工业集团总公司有关人员的责任
    1.前山工业集团总公司法人代表、总经理王琳，在该厂房土建工程没有全部竣工，尤其是在消防设施未安装验收的情况下，就同意裕新织染厂港方投入使用，厂房存在重大火险隐患，致使火灾发生时不能及时扑灭。

    2.前山工业集团总公司行政部经理郭社友不履行与天安消防工程安装公司签定的《水自动消防系统工程合同》，没有督促厂方清理施工现场堆放的大量棉花，导致在施工现场存有大量可燃物。

    上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、《广东省加强生产性建设项目劳动安全卫生防护措施管理办法》。建议将王琳交检察机关查处；对郭社友给予党纪政纪处分。

    （二）裕新织染厂有关人员的责任
    1.该厂中方厂长杨育文，是该厂的防火责任人。对厂房消防设施未安装好就投入使用，将一楼生产车间不作改造就堆放大量棉花，并与柴油、氧气瓶等混放，在消防部门发出了《整改通知书》后没有彻底落实整改措施等负有直接管理责任。

    2.该厂法人代表港方老板陈裕辉，对厂房土建工程没有全部完工和消防设施未安装好的情况下就投入使用，将一楼生产车间不作改造就堆放大量的棉花，并将柴油、氧气瓶与棉花混存等负有领导责任。

    上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、国家建委《建筑设计防火规范》和公安部《仓库防火安全管理规定》。建议将杨育文交检察机关查处。考虑到港商陈裕辉在厂房使用时已经过前山工业集团总公司同意，且在珠海市投资规模较大，热心支持当地的文教和公益事业，事故发生后积极参加抢救和善后工作，建议予以从宽处理。

    （三）天安消防工程安装公司有关人员的责任
    1.天安消防工程安装公司陈钟富等人，在裕新厂A厂房一楼安装消防水管时，将带驳接口的电源线搭在棉包上，拉扯电线时将驳接口拉断，使电线短路引燃棉花，陈钟富事后潜逃。建议公安部门将其缉拿归案。

    2.该公司副经理张钦华具体负责安装施工，派出缺乏消防安全常识的工人上岗，施工中虽然交代过注意事项，但检查不够，管理不严，以致发生火灾时不能及时扑灭。建议对张钦华给予党纪政纪处分。

    四、教训与改进措施

    为了吸取这次事故的沉痛教训，调查组与市政府有关领导做了研究，认为这次事故不是偶然的，而是由于对消防工作的重要性认识不够、投资不足、执法不严以及缺乏经验等原因造成的。为了防止类似事故的再次发生，市政府决心贯彻“安全第一、预防为主”的方针，亡羊补牢，下大气力抓好安全生产。主要教训和改进措施是：

    （一）必须严格执法，坚决执行生产性项目安全卫生设施与主体工程“三同时”的规定。裕新厂A厂房在消防系统未安装好的情况下发生火灾，因而未能迅速将火扑灭。这说明坚持安全卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时验收投产的规定十分必要。“三同时”的把关涉及到政府的多个部门，过去由于没有明确由哪个部门牵头，往往这个部门验收了，另一部门没有验收，投资者就开工生产了。裕新厂A厂房是在厂房土建工期延误了半年，港商急于投产的情况下，前山工业集团公司未征求消防部门意见就批准投产的。建议今后由工程项目建设单位的主管部门负责牵头，组织有关部门进行“三同时”验收。对主管部单方面批准投产或厂家未经批准而擅自投产的，无论是否造成严重后果都要严肃处理。珠海市政府已责成有关部门研究制定“三同时”把关的具体措施。

    （二）必须下决心对消防基础设施不配套、“三合一”厂房较多的工业区进行彻底改造。这次火灾开始时火势不大，市消防队在十几分钟后就赶到现场，本应很快就可以把火扑灭的，但由于厂区水源严重不足，要到3公里外的地方去取水，以致大火越烧越旺，从楼下蔓延到二、三楼，直到中山、佛山、广州等地大批消防车赶到时才把火势控制住。这个教训充分说明，对先天不足的工业区必须下决心进行改造或迁移，才能彻底消除火险隐患。珠海市政府表示，宁可少上几个生产项目，也要把这个问题解决好。他们已决定着手建3个工人新村，每个划地1～2平方公里（现已划了红线），尽快把“三合一”厂房里的工人迁出来；并计划利用外资将香洲区的吉大、南山两个先天不足的工业区迁往西区，新工业区要把消防队伍布点、消防供水管道纳入市政建设规划，统筹安排，同步进行。现已开始与外商谈判。

    （三）必须强化消防监督，狠抓火险隐患整改的落实。裕新厂存在消防水源不足等问题，当地消防部门早已发现，并于去年8月6日和12月7日先后两次下达整改通知书，省消防检查组还具体提出在消防供水管道建成之前，要把厂房的消防蓄水池贮满水，以应急需。但这项整改一直没有落实，火灾发生时，消防水池没有水。这个事实说明，对火险隐患的整改，必须严格要求，一抓到底，不仅要提出整改意见，还要规定整改期限，加强检查督促，直到整改落实。对过期不整改的，要依照《广东省消防管理处罚规定》严肃处理。

    （四）必须抓好以防火为重点的安全生产的宣传教育工作。裕新厂A厂房未竣工就投产，与厂方的法纪观念不强和港方人员对我国安全生产的法规不够熟悉有关。该厂房的初始火不能及时扑灭，则与工人不会使用灭火器材有关。关于对外商要加强安全生产法规的宣传和对工人要进行消防知识培训的问题，省市政府均有明确要求，但落实得不够好。究其原因，一是有些法规没有登报，有关部门编印的法规汇编、宣传资料往往发一次就不再发了，而且内容的更新补充又不及时；二是工人流动性大，新补充的工人往往没有培训就上岗。今后，应指定有关部门专门编印宣传资料，内容要及时更新补充，并由外经部门在外商办理立项手续时就发给他们。对工人要坚持先培训后上岗，安全监督部门要经常检查工人培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

    （五）必须适应经济发展的需要，大力加强消防队伍的建设。珠海市经济发展很快，但专职消防队伍只有269人（包括省给编制的非现役消防人员101人），远远不能适应经济发展的需要。在裕新厂大火得到控制，外地消防队撤离之后，珠海市自身的消防队伍在扑灭余火中也显得力量不足，不得不组织部分工人灭火。为此，除积极向国家有关部门建议增编消防队伍外，在经济比较发达的地区，还应多渠道筹集经费，自行建立一部分消防队伍。在这方面如果舍不得花钱，将可能造成更大的损失。消防队伍的装备也要改善。在扑灭裕新厂大火中，珠海市有的消防车水枪射程不远，30米宽的厂房有10米宽的地方水浇不到。为吸取教训，珠海市已向芬兰订购了2台现代化的消防车，还决定投资150万元购买5台国产干粉消防车。

    （六）必须严密组织灭火战斗，自始至终保持强有力的现场指挥。在这场灭火战斗的前期，省市消防部门领导亲临现场，广州、佛山、中山等地消防队伍大力支援，组织比较严密，指挥比较有力，不仅把大火基本扑灭，而且无一人伤亡。后期扑灭余火，留在现场的市消防局四位领导和几十名消防队员由于奋战了十几个小时，精疲力尽，大批阴燃的棉包不断复燃成明火，在这种情况下只好组织部分工人进场协助扑灭余火，而厂方则组织了过多的工人进场，现场指挥由于缺乏经验，对厂房受损的严重程度估计不足，因而对进场工人未加劝阻，也没有采取有效的防险应急措施，以致厂房倒塌时造成大量人员伤亡。沉痛的教训告诉我们：在灭火战斗中，自始至终都要严密组织，加强警戒，不能有丝毫的麻痹大意；在扑灭余火和清理现场时，对经过大火焚烧严重受损的建筑物，必须高度警惕，及时加固，并采取有效的防险措施，才能避免不必要的伤亡。

    “6.16”特大火灾倒塌事故联合调查组
    一九九四年七月十八日

    附件一：火灾原因分析

    1994年6月16日下午4时30分，珠海市前山裕新织染厂A厂房发生特大火灾，烧毁机构设备51台，棉花1750吨，烧损一、二楼面积5245平方米，三楼过火面积2622平方米，直接经济损失3726万元（不含厂房倒塌造成的损失），火灾中无人员伤亡。

    灾后，经省、市联合调查组反复调查，初步查明了火灾原因。

    一、起火部位起火点的认定

    1.据查，16日下午天安消防工程公司罗先佐等三人在一楼的东部用冲击钻打码固定消防水管。约4时10分，在靠北墙由东往西数第三卡的中部站在棉堆上打码。安装好后，罗先佐由该作业点走到靠中间通道棉堆边缘，此时听陈钟富叫“电线断了”，他即回头，见到电缆线经过的棉缝中（靠三、四卡中柱）有小量烟冒出，冒烟点距柱约3米，烟为黑白色，未见火。他即跳下地面，从二、三卡中柱上取下灭火器并喊救火。

    2.叶崇川反映，16日下午约4时30分，他听说仓库内着火，即从仓库中门跑进库内观看见北墙附近由东往西数第二、三、四卡棉堆已一片火，火苗淡黄，已近天花板。

    3.起火时正在仓内的搬运工人证实，火是在消防安装工人作业的棉堆上先起的，当时竖放的棉包还未着火，只是上面横放的几包着火，并见到二名消防安装工人从该棉堆上跳下来。

    4.裕新织染厂入库记录员黄桂芬证实，起火大约在第五、六排棉花的位置，该厂副厂长许荣杰证实，棉包长1.4米，宽0.89米，高0.54米，棉堆每个堆头有6包，其中竖放2包，横放4包，堆与堆之间约有l米的通道。

    根据上述事实，结合厂房平面图，我们认为，起火部位为A厂房一楼东半部靠北墙从东往西数第三卡的棉堆，起火点为该棉堆中距北墙9米、东墙27米、距地面2米的棉堆夹缝中。

    二、起火原因调查

    围绕起火部位和起火点，我们对可能的五种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、工人作业时遗留火种起火、电线短路起火）进行了认真的调查。

    1.排除纵火

    据查，火灾时在起火部位附近工作的有罗先佐等三名天安消防工程公司工人及六名搬运工人，他们均证实，可排除纵火。

    2.排除烟头起火

    据查，工厂及天安消防工程公司均明确要求工人不准在仓库内吸烟，调查中没发现有人在一楼仓库内吸烟。

    在场人员均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

    据此，可排除烟头引起火灾的可能。

    3.排除自燃起火

    据查实，在一楼东半部堆入的均是进口原棉，在起火点处堆放的棉花，是火灾前新搬进的，搬运时工人未发现异常情况。

    据查，珠海市6月16日平均气温为28.3℃，日最高温度30.9℃，最低26.7℃，日平均相对湿度88％。

    据资料介绍，棉花的自燃点为470℃，因此，原棉虽属自燃物品，但仓内不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

    4.排除工人作业时遗留火种起火

    据查，火灾前除消防安装人员在起火部位工作外，还有堆垛叉车及织染厂电工黄介飞、李南等四人在此处安装线码而使用电源线及冲击钻。

    经查证，黄介飞、李南等人在下午4时就已安装完毕，并将电源线卷起放回门口边，于4时15分离开仓库。因转移堆垛位置，柴油叉车在下午4时20分已离开起火部位。

    火灾发生于4时30分，据火灾前在此工作的所有被调查人员证实，他们未发现冒烟及未闻到焦味等异常情况。因此，可排除上述两种作业遗留火种引起火灾。

    5.电线短路引起火灾的调查分析

    据查，起火部位堆放的棉花是成包的，外面用麻袋、蛇皮袋包装，用铁皮或铁线捆扎，有的地方在运输中被勾破而露出疏松的棉花。现场抢救出的棉包也证实了这一点。

    罗先佐反映，他听陈钟富叫“电线断了”，见到第三卡棉缝中有少量烟冒出时，还见到陈钟富站在棉堆上面，手里拉着电缆，电钻放在棉堆上。电缆夹在冒烟、着火的棉堆缝中。

    经查实，带插座电缆线是16日上午由陈钟富接的，从一楼东门进，沿中间通道走，到打码的地方上棉堆，插座放在棉堆上工作位置处。该线长约40～50米，是条旧线，中间有一个接口，长约15厘米，接口包胶布。

    叶崇川反映，16日下午火灾发生后一会，在A厂房楼角，陈钟富对他说：“两条线碰线，引起着火”。罗先佐也证实，当时他在场，听陈钟富说“电缆接口的黑胶布松了，我把接头拉断了。”

    从一楼平面图上可查证，火灾时陈钟富所站位置距起火点处约12m，他在拉线时，接口极有可能被拉进棉缝中。

    据资料记载：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～3000℃。棉纤维燃点为150℃。由于棉纤维细小蓬松，与空气接触面大，遇到微小的火星，就能立即燃烧。燃烧时放出火焰，有烧纸一样的臭味，其灰为白色末状。

    三、火因分析意见

    综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃及工人作业时遗留火种引起这次火灾，认为珠海市“6.16”特大火灾是陈钟富在拉扯电缆线时，因夹在棉缝中的接口被拉断而致线路短路，产生的高温电弧引燃棉包外露的棉花而造成的。

    由于火灾主要知情人陈钟富潜逃，现场已被清理破坏。因此，有些事实不能得到现场验证，我们对火灾原因仅能做出分析，难以做出鉴定。

    附件二：前山裕新织染厂A型厂房西侧倒塌的原因

    据该建筑物的设计部门广西综合设计院珠海分院总工程师甘嘉琪提供的结构设计情况和珠海市建设工程质量监督检测站提供的技术分析报告，表明该建筑物是按纺织车间设计的，为现浇普通钢筋混凝土框架结构，地上六层，无地下室。建筑物长100.75米，宽30米，总高29.7米，在纵向中轴处设有变形缝（伸缩缝），耐火等级为一级（耐火极限3小时）。该项工程于1994年1月26日通过土建验收，钢筋、水泥等原材料及混凝土强度均符合有关标准和设计要求，整个工程为合格工程。

    造成A型厂房变形缝西侧倒塌的原因是多方面的，主要有：

    一、大火长时间持续燃烧、使建筑结构严重受损

    自6月16日16时30分A型厂房起火至17日凌晨3时将大火基本扑灭，大火持续燃烧近10个小时，已大大超过3小时的耐火极限。据灾后质检部门从受损构件之未开裂的普通混凝土部分取样进行抗压强度试验，其强度仅为11.5兆帕，远远低于C28（相当于32.2兆帕）的设计强度，倒塌后碎裂的混凝土，其强度更低。这是因为，在持续的高温作用下（据判断火场内最高温度在1000℃以上，部分混凝土内钢筋温度达600℃左右），钢筋屈服强度显著降低，产生过大的伸长变形；混凝土的石英组分（砂、砾石）的体积发生突变，产生脆性破坏。又由于钢筋、水泥、砂、石等建筑材料在大火焚烧后膨胀系数的差异及结构件内外、不同部位的温差，使钢筋和混凝土无法协同工作，整体结构受到严重破坏。这是造成厂房倒塌的主要因素。

    二、其他原因

    该建筑物的设计荷载为8000千牛／平方米，火灾后因结构受损，其整体负载能力已严重降低。而该建筑物二楼以上的自重和摆设的纺织机器及堆放的棉包等并未因火灾减轻重量。因此，在局部严重受损的建筑构件部位，极有可能失去荷载能力，使破坏突然发生。大火基本控制后，在扑灭余火、清理火种的过程中，部分履带推土机、挖掘机进入火场一楼作业、将棉包推出或钩出厂房。在作业中，这些机械所产生的震动，对结构已严重受损的该建筑物也有一定的影响。

    附件三：厂方人员进入火场情况

    据调查，厂方人员进入火场可分为三个阶段。

    第一阶段：6月6日16时30分发生火灾后，厂方人员在消防队伍尚未到来之前，曾自发地组织自救，但此时参加的人员并不多。消防队伍到达火场后，立即投入灭火战斗，随后公安、武警也到达现场。火场指挥部在组织灭火的同时，设置了警戒线，组织了人员清场，至17日7时之前，火场内基本无厂方人员。

    第二阶段：6月17日3时，A厂大火已基本扑灭，7时左右，裕新厂纱厂副厂长许荣杰（港方）等曾进入火场观察情况，有少数工人在A厂房二、三楼协助消防人员灭余火。当时在三楼灭火的消防人员有市消防局副局长梁炽均、西区消防建审组负责人邝乃华、消防局干部刘锦仔、高尚文、李立槐。三楼大约有500包棉包，着火的有100包左右，经用水枪喷射，火势得到控制，但水一停，又再燃。为清除三楼的隐患，梁炽均与其他消防干部商量后，决定搬走被烧的100余包棉包，但因人手不足，8时左右，梁炽均下楼与在楼下指挥灭火战斗的市消防局副局长冯植渠商量能否找些人来把棉包搬走，冯表示同意，并由冯与厂方联系。之后，厂方两次组织共50多名工人到三搂，协助消防人员将着过火的棉包扔下楼。11时左右，着过火的棉包已被搬走70％，此时楼下有人喊，叫机关人员接管水车，让战士休息，梁炽均等人便下楼接管一台水车，厂方工人则继续清理被燃过的棉包。

    第三阶段：6月17日13时左右，厂方领导许荣杰等根据个别消防战士的意见，未经火场指挥员批准，组织了400多名工人进火场灭余火和搬运被推出厂房的棉包。14时10分，A厂西半侧突然倒塌，造成大量人员伤亡。